PG-SGA Ernährungsassessment

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PG-SGA Ernährungsassessment

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Vor- und Nachname Geburtsdatum Erfasst am

1. Gewicht

Zusammenfassung meines derzeitigen und kürzlichen Gewichts

Ich wiege derzeit etwa (kg) Ich bin etwa (cm) gross Vor einem Monat wog ich etwa (kg) Vor sechs Monaten wog ich etwa (kg)

In den vergangenen zwei Wochen hat sich mein Gewicht:

Gewichtsverlust: –

2. Nahrungsaufnahme (Vergleich zum Normalen im vergangenen Monat)

unverändert (0) mehr als gewöhnlich (0) weniger als gewöhnlich (1)

Derzeit nehme ich folgende Nahrung auf:

normale Nahrung, aber kleinere Mengen als normal (1) kleine Mengen fester Nahrung (2) nur Flüssigkost (3) nur Trinknahrung/Astronautennahrung (3) sehr wenig Nahrung irgendeiner Art (4) nur Sondennahrung oder nur künstliche Ernährung über die Vene (parenteral) (0)

3. Symptome (letzte 2 Wochen) – alles Zutreffende ankreuzen

Beispiele: Depression, Geldsorgen oder Zahnprobleme

4. Aktivitäts- und Funktionsniveau (letzte 4 Wochen) normal ohne Einschränkungen (0) nicht wie gewohnt, aber auf den Beinen, Aktivitäten wie üblich (1) den meisten Dingen nicht gewachsen, weniger als halber Tag im Bett/Sessel (2) konnte nur wenig aktiv sein, die meiste Zeit im Bett/Sessel (3) grösstenteils bettlägerig, nur selten ausserhalb des Bettes (3)